Рак желчных путей: холангиокарцинома и рак желчного пузыря, симптомы, диагностика и современные варианты лечения

Что такое рак желчных путей?

Желчь вырабатывается в печени и по желчным протокам доставляется в желчный пузырь и кишечник. Злокачественные опухоли, развивающиеся в любом месте этого пути, вместе называют раком желчных путей. Опухоли, исходящие из протоков внутри печени, называют внутрипечёночными, из ворот печени и протоков вне печени — перихиларной и дистальной холангиокарциномой; кроме того, существует рак желчного пузыря [1][2][6]. Хотя подходы к лечению сходны, расположение опухоли существенно влияет на хирургическое и иное лечение.

Что вызывает рак желчных путей? Факторы риска

Длительное воспаление в желчных протоках — основной общий механизм. При холангиокарциноме риск могут повышать первичный склерозирующий холангит, врождённые кисты желчных протоков, камни желчных протоков, паразиты печени (особенно передающиеся через сырую рыбу в Юго-Восточной Азии), цирроз, гепатит B и C, ожирение, диабет и алкоголь [3][6]. При раке желчного пузыря наиболее частый фактор риска — желчные камни; однако у подавляющего большинства людей с желчными камнями рак не развивается. Риск повышают также кальцинированный («фарфоровый») желчный пузырь, полипы желчного пузыря, ожирение и некоторые хронические инфекции [1][4]. В обеих группах риск растёт в пожилом возрасте; средний возраст на момент диагноза при раке желчного пузыря — 72 года, при раке желчных протоков — чаще 60–70 лет [3][4].

Насколько распространён рак желчных путей?

Рак желчных путей — редкая группа среди видов рака пищеварительной системы; его частота заметно различается по регионам. Холангиокарцинома значительно чаще встречается в Юго-Восточной Азии и Китае, где распространены паразиты печени [3]. При раке желчного пузыря заболеваемость выше у женщин; считается, что это связано с тем, что желчные камни чаще встречаются у женщин [4]. Поскольку на ранней стадии он не даёт симптомов, значительная часть случаев выявляется на распространённой стадии [1][6].

Каковы симптомы рака желчных путей?

• Желтушность кожи и глаз (желтуха), распространённый зуд
• Тёмная моча, светлый и жирный кал
• Боль в правом верхнем отделе живота
• Потеря аппетита, необъяснимая потеря веса
• Лихорадка и озноб (могут быть признаком инфекции желчных путей)

Появление желтухи требует срочной оценки; эти симптомы могут встречаться и при доброкачественных состояниях, таких как желчные камни [5]. Рак желчного пузыря иногда не даёт симптомов и может быть обнаружен случайно при исследовании желчного пузыря, удалённого при операции по поводу желчных камней [1].

Как диагностируют рак желчных путей?

Первый шаг — УЗИ; для диагностики и стадирования применяют КТ с контрастированием и МРТ, показывающую желчные пути (МРХПГ). С помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопического УЗИ можно взять образцы из желчных путей; при той же процедуре можно установить стент для устранения обструкции [1][2]. Окончательный диагноз устанавливается по результатам патологического исследования. Опухолевый маркер CA 19-9 не позволяет поставить диагноз самостоятельно; при обструкции желчных путей он может повышаться и по доброкачественным причинам, и наиболее полезен для наблюдения за лечением [6]. Заболевание классифицируют как резектабельное хирургически, местнораспространённое и метастатическое [6].

Молекулярные тесты

При распространённом заболевании в опухолевой ткани с помощью секвенирования нового поколения (NGS) ищут поддающиеся воздействию изменения: слияния FGFR2, мутацию IDH1, BRAF V600E, HER2, слияния NTRK, RET и высокий MSI [6][12]. Для последующих вариантов лечения важно проводить эти тесты до начала планирования лечения, предпочтительно во время терапии первой линии [6].

Как лечат рак желчных путей?

Решение о лечении принимается с учётом расположения и стадии опухоли, функции печени и общего состояния пациента. Подход доц. д-ра Али Огула — рассматривать истории болезни на междисциплинарном онкологическом консилиуме со специалистами по гепатопанкреатобилиарной хирургии, гастроэнтерологии и интервенционной эндоскопии, интервенционной радиологии, патологии и радиационной онкологии.

Хирургия и дренирование желчи

Хирургическое лечение — вариант с целью излечения; в зависимости от расположения опухоли выполняют обширные операции, такие как резекция печени, резекция желчных протоков или операция Уиппла [2][6]. Если рак желчного пузыря обнаружен случайно и глубина инвазии подходящая, его, как правило, дополняют второй операцией (расширенная холецистэктомия), включающей ложе желчного пузыря в печени и регионарные лимфатические узлы [1][6]. У очень отобранных пациентов с перихиларной холангиокарциномой в специализированных центрах в рамках протокола может рассматриваться трансплантация печени [2][6]. При желтухе перед операцией или у неоперабельных пациентов устанавливают стент при ЭРХПГ или выполняют чрескожное дренирование; контроль инфекции и функции печени важен и для возможности проведения химиотерапии [1][2].

Лечение после операции (адъювантное)

При полностью удалённом раке желчных путей приём капецитабина в течение шести месяцев после операции в исследовании BILCAP показал преимущество в выживаемости по сравнению с наблюдением и рекомендован в клинических рекомендациях как стандарт [6][8].

Неоперабельное или метастатическое заболевание

В первой линии основная химиотерапия — комбинация гемцитабина и цисплатина [7]. Добавление к этой комбинации дурвалумаба (TOPAZ-1) [9] или пембролизумаба (KEYNOTE-966) [10] увеличило выживаемость; обе иммунотерапии одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) по этому показанию [11]. У пациентов с прогрессированием после первой линии во второй линии рассматриваются химиотерапия, например FOLFOX [6], и таргетные препараты, определяемые молекулярными особенностями опухоли:

• Слияние FGFR2: пемигатиниб и футибатиниб [12][13]. В сентябре 2026 года FDA одобрило в этой группе также лирафугратиниб [18].
• Мутация IDH1: ивосидениб увеличил выживаемость без прогрессирования по сравнению с плацебо [14].
• HER2-положительность (IHC 3+): занидатамаб (HERIZON-BTC-01) [15] получил ускоренное одобрение FDA; частота объективного ответа у пациентов с HER2 IHC 3+, охваченных одобрением, составила 52 % [17]. Для HER2-положительных солидных опухолей существует также одобрение FDA трастузумаба дерукстекана независимо от типа опухоли [19].
• Мутация BRAF V600E: дабрафениб с траметинибом [16].
• Слияние NTRK: ингибиторы TRK, такие как ларотректиниб или энтректиниб [12].
• Опухоли с высоким MSI: иммунотерапия [6].

У отдельных неоперабельных пациентов с поражением, ограниченным печенью, в междисциплинарном консилиуме могут рассматриваться локорегионарные методы, такие как ТАХЭ, радиоэмболизация Y-90 или абляция; уровень доказательности этих методов ограничен.

Поддерживающая и паллиативная помощь

Контроль желтухи и зуда, профилактика инфекций желчных путей, обезболивание, нутритивная и психосоциальная поддержка — неотъемлемая часть лечения. Паллиативная помощь может осуществляться совместно с онкологическим лечением уже на ранней стадии заболевания.

Лечение в пожилом возрасте

Рак желчных путей чаще встречается в пожилом возрасте [3][4]. У пожилых пациентов решения о хирургическом лечении и химиотерапии индивидуализируются с учётом сопутствующих заболеваний, функции печени и почек, нутритивного статуса, независимости в повседневной жизни и поддержки по уходу. При необходимости проводится гериатрическая оценка совместно с гериатром; применяются коррекция доз и тщательное наблюдение.

Доступность в Турции

В перечне зарегистрированных препаратов TİTCK от 09.10.2026 имеются препараты, содержащие дурвалумаб, пембролизумаб, капецитабин, гемцитабин, цисплатин, дабрафениб, траметиниб, ларотректиниб, энтректиниб и трастузумаб дерукстекан; препараты, содержащие пемигатиниб, футибатиниб, ивосидениб, занидатамаб и лирафугратиниб, в перечне не значатся [20]. Наличие регистрации препарата не означает, что он оплачивается Социальным страховым учреждением (SGK) по каждому показанию; охват отдельно проверяется по информации о препарате и актуальным спискам SGK.

Новости регуляторных органов по этому виду рака: Рак желчных путей: новости

Побочные эффекты и наблюдение во время лечения

Гемцитабин и цисплатин могут вызывать снижение показателей крови, тошноту, влияние на почки и слух; это контролируется коррекцией доз и поддерживающим лечением. Иммунотерапия может вызывать иммуноопосредованные побочные эффекты (диарея, кожная сыпь, нарушения печени или щитовидной железы). При приёме ингибиторов FGFR возможны высокий уровень фосфата, изменения ногтей и глаз; поэтому необходим регулярный контроль глаз и анализов крови. После лечения проводится регулярное наблюдение с осмотром, лабораторными исследованиями и визуализацией [6].

Можно ли предотвратить рак желчных путей?

Надёжного способа профилактики нет; однако контроль состояний, повышающих риск, то есть поддержание здорового веса, ограничение алкоголя и отказ от сырой или недостаточно прожаренной рыбы в регионах, где встречаются паразиты печени, может снизить риск [3][4]. При таких состояниях, как симптомные желчные камни и кальцинированный желчный пузырь, необходимо решение врача о хирургическом лечении. При заболеваниях высокого риска, таких как первичный склерозирующий холангит, в специализированных центрах проводится регулярное наблюдение; метода скрининга для населения в целом нет [6].