Рак щитовидной железы: симптомы, диагностика и лечение

Что такое рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы развивается в щитовидной железе на передней поверхности шеи. Чаще всего встречаются папиллярный и фолликулярный рак (дифференцированный рак щитовидной железы), который у большинства пациентов хорошо контролируется хирургически. Более редкие медуллярный и анапластический типы имеют иные биологические особенности и лечатся по отдельным принципам. Лечением в основном занимаются эндокринная хирургия, эндокринология и ядерная медицина; онколог-химиотерапевт подключается прежде всего при распространённой болезни, не отвечающей на радиоактивный йод, и при анапластическом типе [1][2].

Факторы риска

Факторы риска — облучение области шеи в детстве, рак щитовидной железы у родственников и некоторые наследственные синдромы (например, MEN2 — медуллярный тип). Чаще болеют женщины [2][3].

Каковы симптомы?

Большинство опухолей щитовидной железы не вызывают симптомов и выявляются на УЗИ как узел. Быстро растущее образование на шее, осиплость голоса, затруднение глотания или дыхания и увеличение шейных лимфоузлов требуют обследования. Подавляющее большинство узлов щитовидной железы доброкачественные [1][3].

Большинство этих жалоб могут быть вызваны и другими заболеваниями; непроходящие или усиливающиеся жалобы требуют оценки врача.

Как ставится диагноз?

Первые шаги — УЗИ щитовидной железы и определение ТТГ. Узлы, отобранные по ультразвуковым признакам, подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), результат оценивается по системе Bethesda. При медуллярном типе используются кальцитонин и РЭА, при распространённой болезни — КТ или ПЭТ-КТ. При распространённой болезни на выбор лечения влияет поиск молекулярных изменений, таких как BRAF, RET и NTRK [1][4].

Стадирование

Стадирование проводится по системе TNM AJCC/UICC; при дифференцированном раке важным фактором является возраст (порог — 55 лет). Кроме того, послеоперационный риск рецидива (низкий, промежуточный, высокий) определяет применение радиоактивного йода и интенсивность наблюдения [1][2].

Варианты лечения

• Операция: В зависимости от размера и распространённости опухоли — гемитиреоидэктомия или тотальная тиреоидэктомия, при необходимости с удалением лимфоузлов шеи.
• Радиоактивный йод (РЙТ): При дифференцированном раке промежуточного и высокого риска может назначаться после операции специалистами ядерной медицины.
• Супрессия ТТГ: Доза левотироксина подбирается с учётом риска рецидива.
• Распространённая и резистентная к радиойоду болезнь: Мультикиназные ингибиторы, такие как ленватиниб или сорафениб; в зависимости от молекулярного изменения — селперкатиниб/пралсетиниб (RET), дабрафениб + траметиниб (BRAF V600E), ларотректиниб/энтректиниб (NTRK). При медуллярном типе в числе вариантов — вандетаниб, кабозантиниб или ингибиторы RET.
• Анапластический рак щитовидной железы: Быстро прогрессирующий тип, требующий срочного молекулярного тестирования (особенно BRAF) и неотложного междисциплинарного планирования, объединяющего операцию, лучевую и системную терапию [1][4][5].

Лечение планируется индивидуально с учётом стадии, особенностей опухоли, общего состояния и предпочтений пациента. Не каждый из перечисленных вариантов подходит каждому пациенту.

Последние достижения

Таргетные препараты, подбираемые по результатам молекулярных тестов, расширили возможности лечения распространённого и анапластического рака щитовидной железы. При BRAF-мутированном анапластическом раке изучается предоперационное лечение дабрафенибом + траметинибом [4][5].

Поддержка и наблюдение во время лечения

Во время лечения контролируются не только противоопухолевые препараты, но и общее состояние пациента. На каждом визите уточняются тошнота, слабость, снижение аппетита, боль, риск инфекций и изменения настроения; при необходимости планируются профилактические препараты, нутритивная поддержка, физиотерапия и психосоциальная помощь. При лихорадке, одышке, неконтролируемой диарее или рвоте, новой сильной боли рекомендуется связаться с лечащей командой, не дожидаясь планового визита. Растительные средства и добавки могут взаимодействовать с некоторыми противоопухолевыми препаратами, поэтому перед их приёмом следует посоветоваться с лечащей командой.

Для наблюдения используются УЗИ шеи, уровень тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину (при медуллярном типе — кальцитонин и РЭА). Интервалы наблюдения определяются риском рецидива.