Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома): симптомы, диагностика и лечение

Что такое рак печени?

Под раком печени обычно понимают гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), которая развивается из клеток печени. Опухоли, распространившиеся в печень из других органов (метастазы в печени), — это другое заболевание, и их лечение планируется в зависимости от первичной опухоли. У большинства пациентов ГЦК развивается на фоне цирроза, вызванного хроническим гепатитом B или C, алкоголем или жировой болезнью печени; поэтому при выборе лечения учитываются и опухоль, и сохранная функция печени [1][2].

Факторы риска

Основные факторы риска — хронический гепатит B и C, цирроз, длительное употребление алкоголя, стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией (MASLD), диабет, ожирение и воздействие афлатоксинов. Вакцинация против гепатита B и лечение гепатитов снижают риск [2][3].

Каковы симптомы?

На ранней стадии симптомов часто нет. По мере прогрессирования возможны боль или тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, потеря веса, слабость, желтуха, скопление жидкости в животе (асцит) и ухудшение признаков цирроза. Людям с циррозом или хроническим носительством гепатита B рекомендуется УЗИ два раза в год (при необходимости с АФП) [1][2].

Большинство этих жалоб могут быть вызваны и другими заболеваниями; непроходящие или усиливающиеся жалобы требуют оценки врача.

Как ставится диагноз?

Основной метод диагностики — многофазная КТ с контрастом или динамическая МРТ; при циррозе типичной картины визуализации (LI-RADS) может быть достаточно для диагноза. Если картина нетипична или цирроза нет, выполняется биопсия. Для планирования лечения необходимы уровень АФП, функциональные пробы печени, шкала Child-Pugh и общее состояние пациента (ECOG) [1][2].

Стадирование

На практике чаще всего используется Барселонская система (BCLC). Она одновременно учитывает распространённость опухоли, функцию печени и общее состояние, выделяет очень раннюю (0), раннюю (A), промежуточную (B), распространённую (C) и терминальную (D) стадии и определяет рекомендуемый подход для каждой из них [1][4].

Варианты лечения

• Операция и трансплантация: Резекция печени у подходящих пациентов на ранней стадии или трансплантация печени у пациентов, соответствующих критериям (например, Миланским), — варианты с радикальной целью.
• Локальные аблативные методы: Радиочастотная или микроволновая абляция при небольших опухолях; трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) или радиоэмболизация (TARE) на промежуточной стадии; у отдельных пациентов — стереотаксическая лучевая терапия (SBRT).
• Системная терапия: На распространённой стадии рекомендации предлагают в первой линии комбинации иммунотерапии, например атезолизумаб + бевацизумаб или дурвалумаб + тремелимумаб. Если иммунотерапия не подходит, могут применяться ингибиторы тирозинкиназ, такие как сорафениб или ленватиниб; в последующих линиях возможны регорафениб, кабозантиниб или рамуцирумаб (АФП ≥400 нг/мл) [1][4][5].
• Лечение гепатита и поддержка: У носителей гепатита B важна противовирусная профилактика во время лечения. Перед назначением бевацизумаба рекомендуется обследование на варикозное расширение вен (эндоскопия).

Лечение планируется индивидуально с учётом стадии, особенностей опухоли, общего состояния и предпочтений пациента. Не каждый из перечисленных вариантов подходит каждому пациенту.

Последние достижения

В последние годы комбинации иммунотерапии стали стандартом первой линии при распространённой ГЦК. Продолжаются исследования сочетания ТАХЭ с иммунотерапией и/или антиангиогенными препаратами на промежуточной стадии; рутинное применение этих подходов следует оценивать с учётом обновлений клинических рекомендаций [4][5].

Поддержка и наблюдение во время лечения

Во время лечения контролируются не только противоопухолевые препараты, но и общее состояние пациента. На каждом визите уточняются тошнота, слабость, снижение аппетита, боль, риск инфекций и изменения настроения; при необходимости планируются профилактические препараты, нутритивная поддержка, физиотерапия и психосоциальная помощь. При лихорадке, одышке, неконтролируемой диарее или рвоте, новой сильной боли рекомендуется связаться с лечащей командой, не дожидаясь планового визита. Растительные средства и добавки могут взаимодействовать с некоторыми противоопухолевыми препаратами, поэтому перед их приёмом следует посоветоваться с лечащей командой.

После лечения наблюдение обычно проводится каждые 3–6 месяцев с визуализацией и АФП. Наблюдение за основным заболеванием печени (гепатит, цирроз) следует продолжать совместно с гастроэнтерологом/гепатологом.