Меланома (рак кожи): симптомы, диагностика и современные варианты лечения

Что такое меланома?

Меланома развивается из меланоцитов кожи. Помимо кожи, она может встречаться в глазу (увеальная меланома) и на слизистых поверхностях, например в носу, во рту и в области ануса. Эта статья посвящена кожной (кутанной) меланоме — наиболее частой форме; увеальная и слизистая меланомы кратко рассмотрены ниже [1][6]. Немеланомные виды рака кожи, такие как базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома, протекают иначе и оцениваются отдельно [4].

Что вызывает меланому? Факторы риска

Ультрафиолетовые (УФ) лучи от солнца или искусственных источников, таких как солярий, повреждают ДНК клеток и являются одной из основных причин меланомы [2]. Риск повышают многочисленные солнечные ожоги с пузырями, особенно в детстве и юности, множество или атипичные (диспластические) родинки, светлая кожа, случаи меланомы или атипичных родинок в семье, ранее перенесённая меланома и подавленная иммунная система [1][2]. Риск растёт с возрастом [2][3].

Насколько распространена меланома?

По данным Министерства здравоохранения Турецкой Республики, заболеваемость меланомой в Турции составляет 1,9 на 100 тысяч у мужчин и 1,2 на 100 тысяч у женщин; ежегодно регистрируется около 1500 новых случаев [4]. По данным США, средний возраст на момент диагноза — 67 лет; меланома может встречаться и у молодых взрослых [3].

Каковы симптомы меланомы?

• Родинка или пятно, которые появились недавно или со временем меняют размер, форму или цвет
• Критерии ABCDE: асимметрия (две половины не совпадают), неровный край, неоднородный цвет, диаметр обычно более 6 мм (может быть и меньше) и эволюция (изменение) [5]
• Образование, не похожее на окружающие родинки и выделяющееся как «гадкий утёнок» [5]
• Незаживающая язва, кровотечение, корочки, зуд или болезненность [5]

Меланома может развиваться и на участках, не подверженных солнцу; поэтому рекомендуется регулярно осматривать всю кожу, включая ладони, стопы, волосистую часть головы и ногти [4]. При обнаружении изменяющегося или подозрительного образования осмотр дерматолога не следует откладывать [4][5].

Как диагностируют меланому?

Подозрительное образование осматривают с помощью дерматоскопа. Диагноз устанавливают путём полного удаления образования с узкими границами (эксцизионная биопсия) и патологического исследования. Такие особенности в заключении патолога, как толщина опухоли (по Бреслоу) и изъязвление, определяют стадирование и дальнейшие шаги [6]. При подозрении на распространённое заболевание применяют методы визуализации, такие как КТ, МРТ или ПЭТ-КТ [6].

Сторожевой лимфатический узел и молекулярные тесты

При меланомах определённой толщины и с определённым статусом изъязвления биопсия сторожевого лимфатического узла — первого узла, в который может распространиться опухоль, — вносит вклад в стадирование [1][6]. В исследовании MSLT-II показано, что у пациентов с опухолью в сторожевом узле немедленное удаление всех регионарных лимфатических узлов (завершающая лимфодиссекция) по сравнению с наблюдением с помощью УЗИ не улучшало меланомспецифическую выживаемость; поэтому у многих пациентов предпочитают наблюдение [7]. У пациентов с распространённой стадией и высоким риском опухолевую ткань исследуют на мутацию BRAF V600; при необходимости оцениваются и другие изменения, такие как NRAS и KIT [6].

Как лечат меланому?

План лечения определяется в зависимости от стадии, особенностей опухоли, статуса BRAF и общего состояния здоровья пациента. Подход доц. д-ра Али Огула — рассматривать истории болезни на междисциплинарном онкологическом консилиуме со специалистами по дерматологии, хирургии, патологии, радиологии и радиационной онкологии.

Ранняя стадия: хирургия

При меланоме ранней стадии основа лечения — широкое иссечение с безопасным хирургическим краем, определяемым толщиной опухоли; при необходимости добавляется биопсия сторожевого лимфатического узла [1][6].

Лечение после операции (адъювантное)

У пациентов с полностью удалённой опухолью стадии III для снижения риска рецидива могут применяться пембролизумаб [8] или ниволумаб [9]; у пациентов со стадией III с мутацией BRAF V600 вариантом является комбинация дабрафениба и траметиниба [10]. У отдельных пациентов со стадиями IIB и IIC показано, что пембролизумаб снижает риск рецидива или смерти [11]. Выбор делается на консилиуме с учётом возможных побочных эффектов, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Метастатическое или неоперабельное заболевание

В первой линии основой является иммунотерапия на основе анти-PD-1: ниволумаб или пембролизумаб в монотерапии; комбинация ниволумаба с ипилимумабом имеет данные о долгосрочной выживаемости, однако тяжёлые побочные эффекты встречаются чаще [12]. При комбинации ниволумаба с релатлимабом выживаемость без прогрессирования была больше, чем при монотерапии ниволумабом (медиана 10,1 и 4,6 мес.) [13]. При наличии мутации BRAF V600 применяют комбинации ингибиторов BRAF и MEK, такие как дабрафениб с траметинибом или энкорафениб с биниметинибом; последовательность иммунотерапии и таргетного лечения определяется на консилиуме с учётом особенностей пациента [6]. При метастазах в головной мозг совместно рассматриваются стереотаксическая лучевая терапия и системное лечение.

Прогрессирование после иммунотерапии: клеточная терапия

У пациентов с прогрессированием после анти-PD-1-терапии (и ингибитора BRAF при наличии мутации BRAF) лифилейцел (TIL-терапия), при которой T-клетки, полученные из собственной опухоли пациента, размножают и возвращают, получил ускоренное одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) 16 февраля 2024 года; одобрение основано на частоте объективного ответа 31,5 % у 73 пациентов [14]. В рандомизированном исследовании фазы 3 TIL-терапия обеспечила большую выживаемость без прогрессирования, чем ипилимумаб (медиана 7,2 и 3,1 мес.) [15]. Поскольку это лечение требует лимфодеплетирующей химиотерапии и высоких доз интерлейкина-2, его можно проводить только в центрах с возможностями интенсивной поддерживающей помощи и у отдельных пациентов.

Увеальная и слизистая меланома

Увеальная меланома развивается внутри глаза; она не связана с УФ-облучением (за исключением радужки), биологически отличается от кожной меланомы и ведётся по отдельным клиническим рекомендациям. Метастазы чаще всего поражают печень; у HLA-A*02:01-положительных пациентов с метастазами тебентафусп занимает место стандартного лечения первой линии [16]. Слизистая меланома встречается редко и может протекать иначе, чем кожная меланома [6]. Эти два вида следует оценивать в опытных центрах и междисциплинарно [16].

Лечение в пожилом возрасте

Меланома чаще встречается в пожилом возрасте [3]. Иммунотерапия и таргетное лечение могут применяться и у пожилых пациентов; решение принимается не столько по календарному возрасту, сколько по сопутствующим заболеваниям, принимаемым препаратам, физической и когнитивной функции, независимости в повседневной жизни и поддержке по уходу. При необходимости проводится гериатрическая оценка совместно с гериатром; у пациентов с аутоиммунными заболеваниями иммунотерапия требует особого внимания.

Доступность в Турции

В перечне зарегистрированных препаратов TİTCK от 09.10.2026 имеются препараты, содержащие ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб, дабрафениб, траметиниб, энкорафениб и биниметиниб; препараты, содержащие релатлимаб и лифилейцел, в перечне не значатся [17]. Наличие регистрации препарата не означает, что он оплачивается Социальным страховым учреждением (SGK) по каждому показанию; охват отдельно проверяется по информации о препарате и актуальным спискам SGK.

Новости регуляторных органов по этому виду рака: Меланома: новости

Побочные эффекты и наблюдение во время лечения

Иммунотерапия может вызывать иммуноопосредованные побочные эффекты, такие как диарея и колит, кожная сыпь, нарушения щитовидной железы и гипофиза, воспаление печени или лёгких; при раннем сообщении большинство из них поддаётся контролю. При применении ингибиторов BRAF и MEK важны лихорадка, изменения кожи и глаз и контроль функции сердца. После лечения планируется регулярное наблюдение, включающее осмотр всей кожи и лимфатических узлов и, в зависимости от стадии, визуализацию; из-за риска второй меланомы контроль кожи продолжается длительное время [6].

Можно ли предотвратить меланому?

Меньше пребывать без защиты в часы наибольшей солнечной активности (10:00–16:00), использовать защитную одежду, шляпу и солнцезащитные очки, наносить солнцезащитный крем широкого спектра с высоким фактором защиты и избегать солярия — всё это снижает риск [2][4]. Хотя чёткого руководства по скринингу для ранней диагностики нет, ежемесячный самостоятельный осмотр кожи помогает вовремя заметить изменения [4]. Людям с большим количеством родинок или семейным риском рекомендуется наблюдение у дерматолога.