Melanom (Cilt Kanseri): Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi – Mersin'de Tıbbi Onkoloji

Melanom nedir?

Melanom, derideki melanosit hücrelerinden gelişir. Cilt dışında gözde (uveal melanom) ve burun, ağız, anüs gibi mukoza yüzeylerinde de görülebilir. Bu yazı, en sık görülen biçim olan cilt (kütanöz) melanomu üzerinedir; uveal ve mukozal melanom aşağıda kısaca ele alınmıştır [1][6]. Bazal hücreli ve skuamöz hücreli karsinom gibi melanom dışı cilt kanserleri farklı seyreder ve ayrı değerlendirilir [4].

Melanoma ne sebep olur? Risk faktörleri

Güneşten veya solaryum gibi yapay kaynaklardan gelen ultraviyole (UV) ışınları hücrelerin DNA’sına zarar verir ve melanomun başlıca nedenlerinden biridir [2]. Özellikle çocukluk ve gençlikte geçirilen çok sayıda kabarcıklı güneş yanığı, çok sayıda veya atipik (displastik) ben, açık ten rengi, ailede melanom ya da atipik ben öyküsü, daha önce melanom geçirmiş olmak ve bağışıklık sisteminin baskılanmış olması riski artırır [1][2]. Risk yaşla birlikte artar [2][3].

Melanom ne kadar yaygındır?

T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de melanom sıklığı erkeklerde yüz binde 1,9, kadınlarda yüz binde 1,2’dir; yılda yaklaşık 1.500 yeni olgu bildirilmektedir [4]. ABD verilerinde tanı anındaki ortalama yaş 67’dir; melanom genç erişkinlerde de görülebilir [3].

Melanomun belirtileri nelerdir?

• Yeni çıkan veya zamanla boyutu, şekli ya da rengi değişen ben ya da leke
• ABCDE ölçütleri: asimetri (iki yarı birbirine uymaz), düzensiz sınır, tek tip olmayan renk, genellikle 6 mm’den büyük çap (daha küçük olabilir) ve evrim (değişim) [5]
• Çevresindeki benlere benzemeyen, “çirkin ördek yavrusu” gibi göze çarpan lezyon [5]
• İyileşmeyen yara, kanama, kabuklanma, kaşıntı veya hassasiyet [5]

Melanom güneş görmeyen bölgelerde de gelişebilir; bu nedenle avuç içi, ayak tabanı, saçlı deri ve tırnaklar dahil tüm cildin düzenli kontrol edilmesi önerilir [4]. Değişen veya şüpheli bir lezyon fark edildiğinde dermatoloji muayenesi geciktirilmemelidir [4][5].

Melanom nasıl teşhis edilir?

Şüpheli lezyon dermatoskopla incelenir. Tanı, lezyonun dar sınırlarla tamamen çıkarılması (eksizyonel biyopsi) ve patolojik incelemeyle konur. Patoloji raporundaki tümör kalınlığı (Breslow) ve ülserasyon gibi özellikler evrelemeyi ve sonraki adımları belirler [6]. İlerlemiş hastalık şüphesinde BT, MR veya PET-BT gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır [6].

Sentinel lenf nodu ve moleküler testler

Belirli kalınlık ve ülserasyon özelliklerindeki melanomlarda, tümörün ilk yayılabileceği lenf nodu olan sentinel lenf nodu biyopsisi evrelemeye katkı sağlar [1][6]. Sentinel nodda tümör saptanan hastalarda tüm bölgesel lenf nodlarının hemen çıkarılmasının (tamamlayıcı diseksiyon), ultrason ile izleme göre melanoma özgü sağkalımı artırmadığı MSLT-II çalışmasında gösterilmiştir; bu nedenle birçok hastada izlem tercih edilir [7]. İleri evre ve yüksek riskli hastalarda tümör dokusunda BRAF V600 mutasyonu araştırılır; gerektiğinde NRAS ve KIT gibi diğer değişiklikler de değerlendirilir [6].

Melanom nasıl tedavi edilir?

Tedavi planı; evreye, tümör özelliklerine, BRAF durumuna ve hastanın genel sağlığına göre belirlenir. Doç. Dr. Ali Oğul, hasta dosyalarını dermatoloji, cerrahi, patoloji, radyoloji ve radyasyon onkolojisi uzmanlarıyla birlikte multidisipliner tümör konseyinde değerlendirmeyi esas alır.

Erken evre: cerrahi

Erken evre melanomda temel tedavi, tümörün kalınlığına göre belirlenen güvenli cerrahi sınırla geniş çıkarılmasıdır; gerekli hastalarda sentinel lenf nodu biyopsisi eklenir [1][6].

Ameliyat sonrası (adjuvan) tedavi

Tamamen çıkarılmış evre III hastalarda nüks riskini azaltmak için pembrolizumab [8] veya nivolumab [9] kullanılabilir; BRAF V600 mutasyonu olan evre III hastalarda dabrafenib ile trametinib kombinasyonu bir seçenektir [10]. Seçilmiş evre IIB ve IIC hastalarda pembrolizumabın nüks veya ölüm riskini azalttığı gösterilmiştir [11]. Seçim; olası yan etkiler, eşlik eden hastalıklar ve hasta tercihiyle birlikte konseyde yapılır.

Metastatik veya ameliyat edilemeyen hastalık

Birinci basamakta anti-PD-1 temelli immünoterapi esastır: nivolumab veya pembrolizumab tek başına; nivolumab ile ipilimumab kombinasyonu uzun dönem sağkalım verisine sahiptir, ancak ağır yan etkiler daha sık görülür [12]. Nivolumab ile relatlimab kombinasyonunda, nivolumab tek başına ile karşılaştırıldığında progresyonsuz sağkalım daha uzun bulunmuştur (medyan 10,1 ve 4,6 ay) [13]. BRAF V600 mutasyonu varsa dabrafenib ile trametinib veya enkorafenib ile binimetinib gibi BRAF ve MEK inhibitörü kombinasyonları kullanılır; immünoterapi ile hedefe yönelik tedavinin sıralaması hastaya göre konseyde belirlenir [6]. Beyin metastazlarında stereotaktik radyoterapi ve sistemik tedavi birlikte değerlendirilir.

İmmünoterapi sonrası ilerleme: hücresel tedavi

Anti-PD-1 tedavisi (ve BRAF mutasyonu varsa BRAF inhibitörü) sonrası ilerleyen hastalarda, hastanın kendi tümöründen elde edilen T hücrelerinin çoğaltılarak geri verildiği lifileucel (TIL tedavisi), ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 16 Şubat 2024’te hızlandırılmış onay almıştır; onay, 73 hastada %31,5 objektif yanıt oranına dayanır [14]. Randomize faz 3 çalışmada TIL tedavisi, ipilimumaba göre daha uzun progresyonsuz sağkalım sağlamıştır (medyan 7,2 ve 3,1 ay) [15]. Bu tedavi, lenfosit azaltıcı kemoterapi ve yüksek doz interlökin-2 gerektirdiği için yalnızca yoğun destek bakım olanaklı merkezlerde ve seçilmiş hastalarda uygulanabilir.

Uveal ve mukozal melanom

Uveal melanom göz içinde gelişir; UV maruziyetiyle ilişkili değildir (iris hariç), biyolojik olarak cilt melanomundan farklıdır ve ayrı bir kılavuzla yönetilir. Metastazlar çoğunlukla karaciğere olur; HLA-A*02:01 pozitif metastatik hastalarda tebentafusp ilk basamakta standart tedavi olarak yer alır [16]. Mukozal melanom nadirdir ve cilt melanomundan farklı seyredebilir [6]. Bu iki tür, deneyimli merkezlerde ve multidisipliner olarak değerlendirilmelidir [16].

İleri yaşta tedavi

Melanom ileri yaşta daha sık görülür [3]. İmmünoterapi ve hedefe yönelik tedaviler yaşlı hastalarda da uygulanabilir; karar, takvim yaşından çok eşlik eden hastalıklara, kullanılan ilaçlara, fiziksel ve bilişsel işleve, günlük yaşam bağımsızlığına ve bakım desteğine göre verilir. Gerektiğinde geriatri uzmanıyla birlikte geriatrik değerlendirme yapılır; otoimmün hastalığı olanlarda immünoterapi özel dikkat gerektirir.

Türkiye’de erişim

TİTCK’nın 09.10.2026 tarihli ruhsatlı ürünler listesinde nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab, dabrafenib, trametinib, enkorafenib ve binimetinib içeren ürünler bulunmaktadır; relatlimab ve lifileucel içeren ürün listede görünmemektedir [17]. Bir ilacın ruhsatlı olması her endikasyonda Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılandığı anlamına gelmez; kapsam, ürün bilgisinden ve güncel SGK listelerinden ayrıca doğrulanır.

Bu kanser türüyle ilgili FDA, TİTCK ve SGK gelişmeleri: Melanom: Güncel Gelişmeler

Tedavi sürecinde yan etkiler ve izlem

İmmünoterapi; ishal ve kolit, cilt döküntüsü, tiroid ve hipofiz bezi bozuklukları, karaciğer veya akciğer iltihabı gibi bağışıklık ilişkili yan etkilere yol açabilir; erken bildirildiğinde çoğu yönetilebilir. BRAF ve MEK inhibitörlerinde ateş, cilt ve göz bulguları ile kalp fonksiyonlarının izlemi önem taşır. Tedavi sonrasında tüm cildin ve lenf nodlarının muayenesi ile evreye göre görüntüleme içeren düzenli takip planlanır; ikinci bir melanom riski nedeniyle cilt kontrolleri uzun süre sürdürülür [6].

Melanom önlenebilir mi?

Güneşin en yoğun olduğu saatlerde (10.00-16.00) korunmasız kalmamak, koruyucu giysi, şapka ve güneş gözlüğü kullanmak, geniş spektrumlu ve yüksek koruma faktörlü güneş kremi sürmek ve solaryumdan kaçınmak riski azaltır [2][4]. Erken tanıda net bir tarama rehberi bulunmamakla birlikte, ayda bir kendi kendine cilt muayenesi değişikliklerin erken fark edilmesine yardımcı olur [4]. Çok sayıda beni olanlarda veya ailesel riski bulunanlarda dermatoloji izlemi önerilir.