Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение

Что такое рак пищевода?

Рак пищевода развивается из внутренней оболочки пищевода — трубки, по которой пища проходит изо рта в желудок. Различают два основных типа: плоскоклеточный рак, чаще возникающий в верхней и средней части пищевода, и аденокарциному, обычно расположенную в нижнем отделе у перехода в желудок. Тип и локализация опухоли напрямую влияют на выбор лечения [1][2].

Факторы риска

Для плоскоклеточного рака важнейшие факторы риска — курение и алкоголь. Аденокарцинома связана с длительной рефлюксной болезнью, пищеводом Барретта и ожирением. С риском также связывают очень горячие напитки и некоторые пищевые привычки [2][3].

Каковы симптомы?

Самый частый симптом — затруднённое глотание (дисфагия): сначала твёрдой, затем и мягкой пищи. Возможны непреднамеренная потеря веса, боль или жжение за грудиной, осиплость голоса, кашель и анемия. Всем людям с затруднённым глотанием рекомендуется эндоскопическое обследование [1][3].

Большинство этих жалоб могут быть вызваны и другими заболеваниями; непроходящие или усиливающиеся жалобы требуют оценки врача.

Как ставится диагноз?

Диагноз устанавливается с помощью эндоскопии и биопсии. Для оценки распространённости используются КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом, ПЭТ-КТ и у подходящих пациентов эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ). При аденокарциноме на выбор системной терапии могут влиять HER2, PD-L1 (CPS) и MSI/MMR, при плоскоклеточном раке — статус PD-L1 [1][2].

Стадирование

Стадирование проводится по системе TNM AJCC/UICC; одновременно оцениваются глубина прорастания стенки (T), поражение лимфоузлов (N) и отдалённые метастазы (M). Очень ранние опухоли можно удалить эндоскопически, а местнораспространённую болезнь лечат комбинированно [1][4].

Варианты лечения

• Ранняя стадия: Эндоскопическая резекция при очень поверхностных опухолях, при более глубоких — операция (эзофагэктомия).
• Местнораспространённая болезнь: Распространённый подход — предоперационная химиолучевая терапия (например, лучевая терапия с карбоплатином + паклитакселом, схема CROSS) с последующей операцией. При аденокарциноме возможна также периоперационная химиотерапия FLOT. При плоскоклеточном раке, особенно если операция невозможна, может проводиться окончательная (дефинитивная) химиолучевая терапия.
• После операции: У отдельных пациентов, у которых, несмотря на предоперационную химиолучевую терапию, в операционном материале осталась жизнеспособная опухоль, может быть рекомендован ниволумаб в течение одного года.
• Распространённая стадия: К химиотерапии на основе платины и фторпиримидинов в зависимости от уровня PD-L1 могут добавляться иммунопрепараты — ниволумаб, пембролизумаб или тислелизумаб; при HER2-положительной аденокарциноме есть варианты с трастузумабом, а в последующих линиях — трастузумаб дерукстекан [2][4][5].
• Питание и поддержка: При затруднённом глотании важной частью лечения являются стенты, зонды для питания и поддержка диетолога.

Лечение планируется индивидуально с учётом стадии, особенностей опухоли, общего состояния и предпочтений пациента. Не каждый из перечисленных вариантов подходит каждому пациенту.

Последние достижения

Иммунотерапия расширила возможности лечения как после операции (адъювантно), так и на распространённой стадии. Продолжаются исследования оптимальной периоперационной терапии аденокарциномы и добавления к ней иммунотерапии [4][5].

Поддержка и наблюдение во время лечения

Во время лечения контролируются не только противоопухолевые препараты, но и общее состояние пациента. На каждом визите уточняются тошнота, слабость, снижение аппетита, боль, риск инфекций и изменения настроения; при необходимости планируются профилактические препараты, нутритивная поддержка, физиотерапия и психосоциальная помощь. При лихорадке, одышке, неконтролируемой диарее или рвоте, новой сильной боли рекомендуется связаться с лечащей командой, не дожидаясь планового визита. Растительные средства и добавки могут взаимодействовать с некоторыми противоопухолевыми препаратами, поэтому перед их приёмом следует посоветоваться с лечащей командой.

В первые годы после лечения клиническая оценка проводится каждые 3–6 месяцев, при необходимости с эндоскопией и визуализацией. Питание, контроль веса и лечение рефлюкса после операции — часть наблюдения.